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秦皇岛市人民政府办公厅关于印发《秦皇岛市城镇职工基本医疗保险门诊统筹实施办法》的通知
2014-07-11 09:44  

各县、区人民政府,开发区、北戴河新区管委,市直各部门、各

单位,各中省属驻秦单位:

《秦皇岛市城镇职工基本医疗保险门诊统筹实施办法》已经

市政府研究同意,现印发给你们,请认真遵照执行。

二○○九年十一月二十六日

秦皇岛市城镇职工基本医疗保险

门诊统筹实施办法

第一章 总则

第一条 为了进一步完善我市城镇职工基本医疗保险体系,

减轻城镇职工基本医疗保险门诊医疗负担,参照外地经验做法,结合我市实际,制定本实施办法。

第二条 基本原则:基本医疗保险门诊统筹以用活、用好个人账户基金为主,以统筹基金作补充,充分发挥个人账户和统筹基金的共济功能,扩大基本医疗保险受益面,进一步提高全市医疗保险保障水平。

第三条 主要目标:将我市城镇职工基本医疗保险的保障范

围由“住院统筹”拓展到“门诊统筹”,以减轻参保人员门诊医疗费用负担,实现医疗保障由“保住院、保大病”向“保门诊、保健康”方向拓展。

第二章 保障范围

第四条 本办法适用于参加城镇职工基本医疗保险人员和

建立个人账户的灵活就业人员。

对于城镇职工基本医疗保险新参保人员,待遇审核期满后方

可享受门诊统筹医疗待遇。

对于取得《门诊特殊慢性病医疗证》的参保人员,可由本人

选择享受门诊特殊慢性病医疗待遇或门诊统筹医疗待遇,但不能同时享受两种待遇。

第三章 基金筹集

第五条 门诊统筹基金的筹集通过调整用人单位缴纳的基

本医疗保险费划入个人账户部分比例的办法筹集。具体调整标准:35岁以下由2.7%调整为2.2%;36岁—45岁由3.2%调整为2.7%;46岁—法定退休年龄由3.7%调整为3.2%;退休人员由5.5%调整为5.0%。按照上述办法筹集的门诊统筹基金不足当年门诊统筹使用时,从基本医疗保险统筹基金结余中补充。

第四章 就医管理

第六条 门诊统筹实行定点管理。参保人员可在市人力资源

和社会保障行政部门公布的城镇职工基本医疗保险定点医疗机构中选择门诊就医。

第七条 门诊统筹定点医疗服务机构要认真做好门诊就医

登记管理,按照《河北省病历书写规范》书写《门诊手册》,根据《河北省综合定点医疗机构信用等级评定标准》执行门诊处方量。

第五章 医疗待遇与费用结算

第八条 门诊统筹基金用于支付参保人员在定点医疗服务

机构所发生的门(急)诊医疗费用。

第九条 门诊医疗费用按照河北省和秦皇岛市城镇职工基

本医疗保险《药品目录》、《诊疗项目范围》、《医疗服务设施范围和标准》等有关规定结算。

第十条 门诊统筹起付标准:定点社区卫生服务中心和一级

定点医疗服务机构每人每年300元;二、三级定点医疗服务机构每人每年400元。

第十一条 起付标准以上的门(急)诊“甲类目录”药品、诊

疗项目、服务设施费用,门诊统筹基金按30%的比例支付;“乙类目录”药品、诊疗项目、服务设施费用,95%进入统筹后按30%的比例支付。经审批转往外地就医和办理异地安置手续的参保人员,在异地定点医疗机构发生的门(急)诊基本医疗费用,支付比例比本统筹地区降低5%。

第十二条 门诊统筹最高支付限额为每人每年1200元。

第十三条 一个自然年度内,门诊统筹医疗费用与住院医疗

费用合并计算,累计不超过当年城镇职工基本医疗保险统筹基金最高支付限额。住院费用达到或超过当年城镇职工基本医疗保险统筹基金最高支付限额的不再享受门诊统筹医疗待遇。

第十四条 属于下列情况之一的,统筹基金不予支付:

(一)在国外或港、澳、台地区治疗的;

(二)自杀、故意自伤、自残的;

(三)斗殴、酒后、吸毒及其他违法、犯罪行为所致伤病的;

(四)交通事故、意外伤害、医疗事故;

(五)属于工伤保险(含职业病)或生育保险支付范围的;

(六)在非门诊统筹定点医疗服务机构发生的医疗费用;

(七)按有关规定不予支付的其他项目。

第六章 监督管理

第十五条 加强管理服务和监控,确保基金安全、减少基金浪费。医疗保险经办机构通过开发公益性岗位的办法聘任懂医、懂药、懂护理的人员,组成专门的审核稽查队伍,加强日常监督,确保合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费。

第十六条 建立医疗保险医师注册制度,规范门诊医疗服务

行为。

第十七条 对模范执行各项医保政策、规定,并做出突出贡

献的单位和个人,给予表彰和奖励。

第七章 附则

第十八条 本办法中未涉及的有关问题按秦皇岛市城镇职

工基本医疗保险的相关规定执行。

第十九条 各县区可根据本办法结合实际参照执行。

第二十条 本办法自2010年1月1日起施行。

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